sam. 21 sept. 2019 00:00:00, Wieruszów

IV OGÓLNOPOLSKI INTEGRACYJNY BIEG ULICZNY WIERUSZÓW 2019

Classements

Classement

Bieg na dystansie 10 km
21/09/2019 15:00 10km

Bieg masowy na dystancie 2500m
21/09/2019 15:00

Bieg drużynowy 4x2500m.
21/09/2019 15:00 2.5km

Information de contact

Contacter l'organisateur509258733

Information Basique

Horaire et lieu de l'épreuve
Rynek Wieruszów (Zaplecze techniczne biegu – sala WDK Wieruszów, Rynek 8/9; 98-400 Wieruszów).
Politque de remboursement
X. OPŁATY (wpisowe) I termin a) do dnia 15.08.2019r. - 30 zł II termin b) od 16.08 do 18.09.2019r. - 40 zł III termin c) od 19.09 do 21.09.2019r. - 50 zł (tylko do biegów indywidualnych). Osoby w wieku powyżej 65 lat oraz osoby startujące w Zespołach z ŚDS, DPS, WTZ, Grup Wsparcia, Zakładów Aktywności Zawodowej, Spółdzielni Socjalnych oraz dzieci i młodzieży niepełnosprawnej będącej beneficjentami placówek oświatowych w tym oddziałów integracyjnych przedszkoli i szkół, Ośrodka Edukacji i Rehabilitacji dla dzieci i młodzieży z niepełnosprawnością, Rodzinnych Domów Dziecka oraz osób indywidualnych, legitymujących się niepełnosprawnością są zwolnione z opłaty (wpisowego). Wpłatę należy kierować na konto: Stowarzyszenie Integracyjne „Klub Otwartych Serc” Nr konta : 17 1020 4564 0000 5502 0008 9755

Règlement

IV OGÓLNOPOLSKI INTEGRACYJNY BIEG ULICZNY

WIERUSZÓW 2019

REGULAMIN

I. Cel imprezy

  • Popularyzacja biegów jako najzdrowszej formy ruchu.
  • Promocja Miasta i Gminy Wieruszów .
  • Propagowanie drużynowej rywalizacji biegowej.
  • Zwrócenie uwagi na problemy i potrzeby osób z niepełnosprawnością.
  • Promocja aktywności fizycznej i zdrowego stylu życia wśród mieszkańców Polski.

II. ORGANIZATOR

  • Gminny Ośrodek Sportu i Turystyki w Wieruszowie.
  • Stowarzyszenie Integracyjne „Klub Otwartych Serc” w Wieruszowie.
  • Wieruszowski Klub Sportowy ''PROSNA''

Kontakt:

GMINNY OŚRODEK SPORTU I TURYSTYKI W WIERUSZOWIE

98-400 Wieruszów ul. Sportowa 4

biuro@gosit-wieruszow.pl, dyrektor@gosit-wieruszow.pl

tel. biuro – 62 6262030

Maciej Baciński kom. 728315381

III. TERMIN I MIEJSCE

  • Bieg odbędzie się w dniu 21 września 2019r.
  • Start do biegu nastąpi o godzinie 15:00.
  • Miejsce: Rynek Wieruszów (Zaplecze techniczne biegu – sala WDK Wieruszów, Rynek 8/9; 98-400 Wieruszów).

IV. DYSTANS I TRASA

  • Dystans: 10 km ( 2 pętle)
  • Dystans : 2,500 km (1/2 pętli) dla Zespołów z ŚDS, DPS, WTZ, Grup Wsparcia, Zakładów Aktywności Zawodowej, Spółdzielni Socjalnych oraz dzieci i młodzieży niepełnosprawnej będącej beneficjentami placówek oświatowych w tym oddziałów integracyjnych przedszkoli i szkół, Ośrodka Edukacji i Rehabilitacji dla dzieci i młodzieży z niepełnosprawnością, Rodzinnych Domów Dziecka oraz osób indywidualnych, legitymujących się niepełnosprawnością.
  • Start i Meta: Rynek Wieruszów
  • Każdy kilometr trasy oznaczony.
  • Przebieg trasy: załącznik Nr 1 do niniejszego Regulaminu(mapka).

Limit czasu na pokonanie trasy wynosi 1 godz. 30 minut.

Pomiar czasu prowadzony będzie za pomocą chipów (chipy zwrotne).

V. Warunki uczestnictwa

1)W biegu mogą brać udział wszyscy zawodnicy, którzy do dnia biegu tj. do 21 września 2019r. ukończyli 16 rok życia

2) Zawodnicy powyżej 18 roku życia podpisują oświadczenie o biegu na własną odpowiedzialność, oświadczając, że nie ma żadnych przeciwwskazań zdrowotnych/ lekarskich do udziału w Biegu. (Zawodnicy zobowiązani są do przedstawienia zaświadczenia lekarskiego o zdolności do udziału w biegach długodystansowych lub do podpisania oświadczenia udziału na własną odpowiedzialność). Osoby w wieku16-18 lat (które w dniu biegu tj. 21 września2019r. nie osiągnęły jeszcze pełnoletniości ) zobowiązane są do podpisania pozwolenia na udział od rodziców lub prawnych opiekunów, z ich podpisem i nr PESEL. Warunkiem dopuszczenia ich do startu jest obecność rodzica lub opiekuna wraz z dowodem osobistym w momencie weryfikacji zawodnika w biurze zawodów.

3) Każdy zawodnik staruje wyłącznie na własną odpowiedzialność, co potwierdza złożeniem, podpisu pod oświadczeniem o zdolności do udziału w biegu w dniu biegu w biurze zawodów.

4) Każdy zawodnik musi wyrazić zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów weryfikacji i umieszczenia w komunikacie końcowym.

5) Pobranie numeru startowego jest równoznaczne z akceptacją regulaminu biegu.

6) do jego przestrzegania.

7) Konwencja biegu opracowana jest w sposób dający możliwość bezpłatnego startu osobom o różnym stopniu niepełnosprawności

8) Warunkiem uczestnictwa jest podpisanie oświadczenia o zdolności do udziału w biegu, przez uczestnika lub opiekuna prawnego w przypadku osoby niepełnoletniej lub ubezwłasnowolnionej. W biegu mogą startować osoby ze wszystkimi rodzajami niepełnosprawności. Oraz osoby poruszające się na niewyczynowych wózkach inwalidzkich.

9) Zawodnicy z niepełnosprawnością powyżej 18 roku życia podpisują oświadczenie o biegu na własną odpowiedzialność (w przypadku osób mających problem z podpisem, oświadczenie podpisuje opiekun).

VI. KLASYFIKACJE (Klasyfikacja w każdej z kategorii będzie prowadzona pod warunkiem przystąpienia do rywalizacji co najmniej 5 osób w danej kategorii).

Kategorie wiekowe:

Mężczyźni

Kobiety

M 16

16-19 lat

K 16

16-19 lat

M 20

20-29 lat

K 20

20-29 lat

M 30

30-39 lat

K 30

30-39 lat

M 40

40-49 lat

K 40

40-49 lat

M 50

50-59 lat

K 50

50 i więcej

M 60

60 i więcej

VI a. KLASYFIKACJA OSÓB Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ*

* Zgodnie z kategoriami Międzynarodowego Komitetu Paraolimpijskiego dopuszczalne niepełnosprawności są podzielone na sześć głównych kategorii:

- Amputacja: sportowcy o częściowej lub całkowitej utracie co najmniej jednej kończyny.

- Porażenie mózgowe : zawodnicy z nierozwijającym się uszkodzeniem mózgu, np. porażenie mózgowe, urazowe uszkodzenie mózgu, udar lub podobna niepełnosprawność wpływająca na kontrole mięśni, równowagi lub koordynacji.

- Niepełnosprawność intelektualna : sportowcy ze znacznym upośledzeniem funkcjonowania intelektualnego i ograniczeń związanych z zachowaniami adaptacyjnymi. Międzynarodowy Komitet Olimpijski zajmuje się przede wszystkim sportowcami z niepełnosprawnością fizyczną, ale grupa niepełnosprawności intelektualnej została dodana do niektórych igrzysk paraolimpijskich. Ta grupa obejmuje tylko nieliczną liczbę sportowców z niepełnosprawnością intelektualną. Ponadto organizowane przez Międzynarodowy Komitet Olimpijski światowe igrzyska olimpijskie są otwarte dla wszystkich osób z niepełnosprawnością intelektualną.

- Wózek inwalidzki: zawodnicy z urazami rdzenia kręgowego i innych niepełnosprawności, które wymagają od nich konkurować na wózku inwalidzkim.

- Niewidomi: zawodnicy z wadami wzroku, od częściowego widzenia do całkowitej ślepoty. Przewodnicy sportowców z upośledzeniem wzroku są bardzo ważną i podstawową częścią konkursu. Zawodnika i jego przewodnika uważa się za zespół i oboje są kandydatami do medalu.

- Les Autres: sportowców z niepełnosprawnością fizyczną, która nie wchodzi ściśle w ramach jednej z pięciu innych kategorii, takich jak karłowatość, stwardnienie rozsiane lub wady kończyn, spowodowane między innymi przez zanieczyszczenia talidomidu.

Warunkiem otrzymania nagrody w kategorii osób z niepełnopprawnością jest okazanie aktualnego orzezcenia o niepełnosprawności, potwierdzającego przynależność zawodnika do jednej z ww. kategorii.

Kategorie wiekowe:

Mężczyźni

Kobiety

MN 16

16-19 lat

KN 16

16-19 lat

MN 20

20-29 lat

KN 20

20-29 lat

MN 30

30-39 lat

KN 30

30-39 lat

MN 40

40-49 lat

KN 40

40-49 lat

MN 50

50-59 lat

KN 50

50 i więcej

MN 60

60 i więcej

VI b. KLASYFIKACJA OSÓB Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ NA WÓZKACH INWALIDZKICH:

Kategoria Kobiet KW oraz Kategoria Mężczyzn MW

Drużynowe mistrzostwa

1.Każdy z uczestników biegu może zgłosić się do klasyfikacji drużynowej.

2.Drużyna musi składać się z czterech osób bez względu na płeć.

3.Do końcowej rywalizacji brane będą czasy czterech najlepszych zawodników z danej drużyny.

4. Zawodnik nie może jednocześnie reprezentować kilka drużyn.

Drużynowe mistrzostwa dla Zespołów z ŚDS, DPS, WTZ, Grup Wsparcia, Zakładów Aktywności Zawodowej, Spółdzielni Socjalnych oraz dzieci i młodzieży niepełnosprawnej będącej beneficjentami placówek oświatowych w tym oddziałów integracyjnych przedszkoli i szkół, Ośrodka Edukacji i Rehabilitacji dla dzieci i młodzieży z niepełnosprawnością, Rodzinnych Domów Dziecka oraz osób indywidualnych, legitymujących się niepełnosprawnością. Dystans : 2,500 km (1/2 pętli).

1.Do Klasyfikacji drużynowej mogą zgłaszać się wszystkie jednostki zajmujące się aktywizacją osób z niepełnosprawnością, dystans 1/2pętli:2,500 km , na dystansie tym nie będzie prowadzona klasyfikacja indywidualna, wyniki poszczególnych zawodników są zaliczane wyłącznie do klasyfikacji drużynowej.

2.Drużyna musi składać się z czterech osób bez względu na płeć.

3.Do końcowej rywalizacji brane będą czasy czterech najlepszych zawodników z danej drużyny.

4. Zawodnik nie może jednocześnie reprezentować kilka drużyn.

VII. ZGŁOSZENIA

  1. Zgłoszenia przyjmowane będą poprzez formularz zgłoszeniowy dostępny na stronie: www.sportmaniacs.com
  2. w biurze zawodów w dniu imprezy;
  3. Terminy zgłoszeń: zgłoszenia drogą elektroniczną będą przyjmowane do dnia 18 września 2019r., do godz. 24.00, natomiast pozostałe zgłoszenia będą przyjmowane w biurze Gminnego Ośrodka Sportu i Turystyki w Wieruszowie, przy ul. Sportowej 4; 98-400 Wieruszów, e-mail: biuro@gosit-wieruszow.pl w dniu imprezy: 21.09.2019r. od godz. 13.30 do 14.30 w biurze zawodów: Wieruszowski Dom Kultury: ul. Rynek 8/9 98-400 Wieruszów .
  4. Zgłoszenie udziału w biegu będzie rozumiane, jako zapoznanie się zawodników z niniejszym regulaminem i zobowiązanie się do jego przestrzegania oraz będzie stanowić wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych uczestników dla celów realizacji niniejszego regulaminu przez organizatorów.

VIII. BIURO ZAWODÓW

Wieruszowski Dom Kultury: ul. Rynek 8/9 98-400 Wieruszów. W dniu zawodów biuro zawodów będzie czynne w godzinach: od 13.00 do czasu zakończenia zawodów.

IX. NAGRODY

W kategoriach: OPEN Kobiet i Mężczyzn, OPEN Kobiet i Mężczyzn z niepełnosprawnością oraz OPEN Kobiet i Mężczyzn na wózkach przewidziano nagrody finansowe oraz puchary: za zajęcie miejsc: I - III . Za zajęcie miejsc: IV – VI nagrody rzeczowe.

Puchar za zajęcie I miejsca oraz nagrody rzeczowe za zajęcie miejsc I – III w kategoriach wiekowych kobiet i mężczyzn.

Mistrzostwa Gminy Wieruszów kobiet i mężczyzn za zajęcie miejsc: I do III w klasyfikacji będą brane pod uwagę osoby zameldowane w Gminie Wieruszów (puchar i nagrody rzeczowe).

Drużynowe mistrzostwa (puchar i nagrody rzeczowe za zajęcie miejsc: I - III) w biegu głównym drużynowym.

- najstarsza zawodniczka i zawodnik, którzy ukończą bieg otrzymują puchar,

- nagrody nie dublują się, zawodnicy/zawodniczki nagradzani w kategorii OPEN’ nie będą dekorowani w kategoriach wiekowych.

Drużynowe mistrzostwa (puchary oraz dyplomy miejsca I-III)

- Dystans : 2,500 km (1/2 pętli) dla Zespołów z ŚDS, DPS, WTZ, Grup Wsparcia, Zakładów Aktywności Zawodowej, Spółdzielni Socjalnych oraz dzieci i młodzieży niepełnosprawnej będącej beneficjentami placówek oświatowych w tym oddziałów integracyjnych przedszkoli i szkół, Ośrodka Edukacji i Rehabilitacji dla dzieci i młodzieży z niepełnosprawnością, Rodzinnych Domów Dziecka oraz osób indywidualnych, legitymujących się niepełnosprawnością.

Warunkiem otrzymania nagród jest obecność podczas dekoracji na Rynku w Wieruszowie ok. godz. 16.45

Każdy uczestnik biegu otrzymuje:

  1. Medal po ukończonym biegu.
  2. Pakiet startowy w skład którego wchodzi koszulka techniczna.
  3. Posiłek po biegu.
  4. Napoje (woda) na trasie biegu (po każdej pętli: 5,000 km) i mecie.

X. OPŁATY (wpisowe)

I termin

a) do dnia 15.08.2019r. - 30 zł

II termin

b) od 16.08 do 18.09.2019r. - 40 zł

III termin

c) od 19.09 do 21.09.2019r. - 50 zł (tylko do biegów indywidualnych).

Osoby w wieku powyżej 65 lat oraz osoby startujące w Zespołach z ŚDS, DPS, WTZ, Grup Wsparcia, Zakładów Aktywności Zawodowej, Spółdzielni Socjalnych oraz dzieci i młodzieży niepełnosprawnej będącej beneficjentami placówek oświatowych w tym oddziałów integracyjnych przedszkoli i szkół, Ośrodka Edukacji i Rehabilitacji dla dzieci i młodzieży z niepełnosprawnością, Rodzinnych Domów Dziecka oraz osób indywidualnych, legitymujących się niepełnosprawnością są zwolnione z opłaty (wpisowego).

Wpłatę należy kierować na konto:

Stowarzyszenie Integracyjne „Klub Otwartych Serc”

Nr konta : 17 1020 4564 0000 5502 0008 9755

• W tytule wpłaty należy wpisać: Opłata startowa biegu; imię i nazwisko uczestnika oraz deklaracja udziału dodatkowo w klasyfikacji drużynowej (nazwa drużyny).
• Po dokonaniu zgłoszenia internetowego proszę uiścić opłatę. Zwracamy szczególną uwagę na to, że za zgłoszenie uważa się wypełnienie formularza zgłoszeniowego i uiszczenie opłaty startowej. Dla uniknięcia nieporozumień prosimy o dokonywanie opłat odpowiednio wcześniej i nie zwlekania do ostatniego dnia przyjmowania zgłoszeń lub posiadania ze sobą dowodu opłaty startowej.

• Opłata wpłacona na konto nie podlega zwrotowi w żadnych okolicznościach.

XI. KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119, s. 1) dalej RODO informuję, iż:

  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wieruszowski Klub Sportowy ‘’ PROSNA”z siedzibą przy ul. Sportowej 4, 98-400 Wieruszów (e-mail: prosna@wi ruszow.hub.pl, tel: 62 6262030) prowadzący działalność zgodnie ze swym statutem;
  2. Z inspektorem ochrony danych Wieruszowskiego Klubu Sportowego '' PROSNA" można skontaktować się poprzez adres e-mail: prosna@wieruszow.hub.pl;
  3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu organizacji i przeprowadzenia IV Ogólnopolskiego Integracyjnego Biegu Ulicznego Wieruszów 2019, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) RODO - osoba, której dane dotyczą wyraziła zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych w jednym lub większej liczbie określonych celów;
  4. w związku z przetwarzaniem Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępniane innym odbiorcom lub kategoriom odbiorców danych osobowych. Odbiorcami danych osobowych mogą być tylko podmioty uprawnione do odbioru danych. W celu dokonania pomiaru czasu i ustalenia kolejności zawodników na mecie biegu Pani/Pana dane zostaną przekazane firmie Best Time Paweł Nowak, z siedziba: 95-050 Konstantynów Łódzki, ul. Bolesława Prusa 4;
  5. dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt 3, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa;
  6. ma Pan/i prawo do: dostępu do treści danych osobowych oraz ich sprostowania, żądania usunięcia, ograniczenia przetwarzania, do przenoszenia danych, do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody), którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem;
  7. ma Pan/i prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych w razie uznania że przetwarzanie danych osobowych narusza RODO;
  8. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych nie jest obowiązkowe aczkolwiek niezbędne do wzięcia udziału w w/wym. biegu;

XII. POSTANOWIENIA KOŃCOWE

  1. Wyniki biegu dostępne będą:
  1. Nad poprawnością strony sportowej czuwa sędzia główny.
  1. Organizator zapewnia opiekę medyczną.
  1. Organizator zapewnia szatnie oraz toalety i na terenie WDK Wieruszów, Rynek 8/9; 98-400 Wieruszów.
  1. Każdy uczestnik otrzyma numer startowy, który w czasie biegu musi być przypięty z przodu na piersiach.
  1. Pod karą dyskwalifikacji niedopuszczalne jest zasłanianie numeru startowego w całości lub w części i skracanie trasy.
  1. Na trasie biegu mogą przebywać wyłącznie osoby zweryfikowane w biurze zawodów z numerem startowym. Wszelka zewnętrzna pomoc będzie skutkowała dyskwalifikacją.
  1. Organizator zapewnia napoje (woda) na trasie i mecie.
  1. Zawody odbędą się bez względu na warunki atmosferyczne.
  1. Organizatorzy nie odpowiadają za rzeczy zagubione.
  1. Organizator zastrzega sobie prawo do zmiany niniejszego regulaminu.
  1. Ostateczna interpretacja regulaminu należy do organizatora.

14) Dojazd: wszyscy Uczestnicy są zobowiązani we własnym zakresie i na własny koszt dotrzeć na miejsce biegu.

15) W przypadku braku możliwości przeprowadzenia zawodów z przyczyn nie zależnych od organizatora (np. klęska żywiołowa, wprowadzenie żałoby narodowej, stanu wyjątkowego itp.) koszty opłaty startowej nie będą zwracane.

16) Organizator nie zapewnia uczestnikom jakiegokolwiek ubezpieczenia związanego z możliwością wystąpienia choroby, wypadku, odniesienia obrażeń, poniesienia śmierci lub poniesienia jakichkolwiek strat, bądź szkód, jakie mogą wystąpić w związku z obecnością i/lub uczestnictwem w Biegu. Uczestnikom doradza się, jeżeli uznają to za konieczne, by zakupili stosowne ubezpieczenie. Organizator zastrzega sobie prawo do zezwolenia personelowi medycznemu i paramedycznemu zatrudnionemu przez lub w imieniu Organizatora do udzielenia pierwszej pomocy medycznej lub wykonania innych zabiegów medycznych, a także transportu Uczestnika w bezpieczne miejsce. Uczestnik wyraża zgodę na powyższe działania. Uczestnik jest odpowiedzialny za wszelkie koszty medyczne lub koszty transportu poniesione przez Organizatora, personel medyczny i paramedyczny obsługujący Bieg, a wynikłe z powodu choroby, wypadku lub doznanych obrażeń ciała, poniesionych w związku z obecnością lub udziałem Uczestnika w Biegu w przypadku gdy takie zdarzenie nastąpi z winy sprawcy. Uczestnik startuje wyłącznie na własną odpowiedzialność i ponosi związane z tym ryzyko.

Dyrektor biegu

Maciej Baciński

Zgoda na wykorzystanie wizerunku

………..………………………

(miejscowość, dnia)

Ja niżej podpisany/a*………………………………………………….…………..…………..,

zamieszkały/a* w ……………………………………………………………………………..,

Na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych oświadczam, iż wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystywanie i rozpowszechnianie przezWieruszowski Klub Sportowy "PROSNA" z siedzibą przy ul. Sportowej 4, 98-400 Wieruszów

(e-mail:prosna@wieruszow.hub.pl, tel: 62 6262030)

w ramach IV Ogólnopolskiego Integracyjnego Biegu Ulicznego Wieruszów 2019 wizerunku mojego/mojego niepełnoletniego syna/córki* (wraz z imieniem i nazwiskiem):

………………………………………………………………………….......................utrwalonego w postaci zdjęć i filmów, z wydarzeń zorganizowanych w ramach IV Ogólnopolskiego Integracyjnego Biegu Ulicznego Wieruszów 2019

Niniejsza zgoda:

  • nie jest ograniczona ani czasowo ani terytorialnie;
  • obejmuje wszelkie formy publikacji, za pośrednictwem dowolnego medium;
  • dotyczy umieszczania wizerunku na stronach internetowych oraz na profilach portali społecznościowych ww. podmiotów jak: Facebook, Google dokumenty, Youtube, w gazetach, Internecie;
  • dotyczy wykorzystywania wizerunku w materiałach lub w związku z wydarzeniami mającymi na celu promocję WKS "PROSNA".

Wizerunek, o którym tu mowa może być użyty do różnego rodzaju form elektronicznego przetwarzania obrazu, kadrowania i kompozycji, bez obowiązku akceptacji produktu końcowego, lecz nie w formach obraźliwych lub ogólnie uznanych za nieetyczne.

Zrzekam się niniejszym wszelkich roszczeń, w tym również o wynagrodzenie (istniejących i przyszłych) względem ww. podmiotu, z tytułu wykorzystania wizerunku mojego/ mojego niepełnoletniego syna/córki*, na potrzeby wskazane w oświadczeniu.

Oświadczam, że niniejsze oświadczenie składam w imieniu mojego niepełnoletniego syna/córki*.

………………………

(data i czytelny podpis)

* Niepotrzebne skreślić

⎼⎼⎼⎼⎼⎼  Lire plus   ⎼⎼⎼⎼⎼⎼